A tríade da atleta feminina que é caracterizada por

Quando surgiu o termo “tríade da mulher atleta”, ele dizia respeito inicialmente a maratonistas e ginastas. Mas, hoje, sabe-se que a condição, caracterizada sobretudo por irregularidades no ciclo menstrual, pode afetar mulheres que não são necessariamente atletas nem fazem exercícios de alta intensidade.

O problema pode aparecer entre quem segue uma restrição calórica importante com o intuito de eliminar gordura. Os riscos do quadro, como perda de densidade mineral óssea, foram abordados no congresso do Colégio Americano de Medicina do Esporte, que aconteceu recentemente em Orlando, nos Estados Unidos.

Conto mais sobre o tema no vídeo abaixo:

• Dietas para emagrecer
• Emagrecimento
• Menstruação
• Osteoporose

A Tríade da Mulher atleta é uma condição que afeta mulheres atleta e/ou fisicamente ativas. Até o ano de 2007 essa condição era caracterizada por três fatores inter-relacionados, desordem alimentar, amenorreia e osteoporose. Atualmente, a definição desta condição foi atualizada e, a presença de um dos três fatores: baixa disponibilidade de energia, disfunção menstrual e baixa densidade mineral óssea, já caracteriza a condição (Leia o artigo – Síndrome do Ovário Policístico: entenda os fatores envolvidos).

Sua maior incidência ocorre nos esportes que exigem alto gasto calórico e perfil corporal de baixo peso e/ou padrões estéticos. Ambos requisitos estão diretamente relacionados a baixa disponibilidade de energia, que por sua vez, pode atingir o ciclo menstrual. Assim como, a baixa densidade mineral óssea, que pode ocorrer por carências nutricionais e produção hormonal desregulada. Por fim, um desfecho muito comum da Tríade da Mulher Atleta, são os transtornos alimentares.

As consequências desta condição são variadas, porém, de forma geral, o comprometimento do desempenho físico é inerente, além da do comprometimento da fisiologia e do metabolismo.

No passado, esta condição foi subestimada, muitas vezes deixada de lado, talvez pelo fato que a ocorrência dos três fatores simultaneamente não era comum, com a atualização e a presença de apenas um deles caracterizando a condição, a atenção voltada para a Tríade da Mulher atleta cresceu e recebe um olhar especial. É interessante citar que alguns estudos mostram que a genética pode influenciar a ocorrência desta condição.

Desempenho esportivo da atleta

O esporte, cada vez mais ganha espaço na rotina de vida das pessoas, devido a mudança no estilo de vida atual. Independente do objetivo e do nível em que se pratique o esporte, a Tríade da Mulher Atleta mostra como cuidados para a prática segura são necessários e o importante papel de uma alimentação balanceada e individualizada garantem não apenas desempenho físico, mas saúde a praticante.

Para uma leitura mais aprofundada do assunto, segue algumas sugestões:

· https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28737524

· https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28435337

A participação de mulheres em competições esportivas e programas de atividade física adquiriu importância crescente nas últimas décadas. O número de mulheres atletas e praticantes de atividade física tem aumentado consideravelmente, e há trabalhos que indicam um crescimento de 600% na participação feminina em esportes, perfazendo um total de mais de 2 milhões de mulheres ativas fisicamente em todo o mundo. Por estas razões dedicaremos às mulheres o assunto deste mês nesta coluna e assim abordaremos a chamada Tríade da Mulher Atleta (TMA), síndrome (conjunto de sinais clínicos e sintomas) que afeta tanto atletas de elite quanto praticantes de atividade física e engloba desordem alimentar, amenorreia (ciclos menstruais diminuídos ou ausentes) e osteoporose (redução de massa óssea corpórea).

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A origem do termo

O termo “Tríade da Mulher Atleta” foi oficializado em 1992, quando o Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM) reuniu diversos especialistas da área e publicou o resultado daquela conferência. Ainda pouco esclarecida, a desordem alimentar encontrada nesta síndrome se refere a um espectro de padrões alterados de alimentação, desde uma simples restrição calórica até formas graves de anorexia nervosa e bulimia.

A anorexia nervosa é caracterizada por extrema restrição alimentar, distorção da própria imagem corporal, indução de vômitos, intensa preocupação com a obesidade, e amenorreia (ciclos menstruais ausentes ou com intervalos superiores a 90 dias). A população de atletas mais propensa a desenvolvê-la inclui o grupo das bailarinas e das corredoras de longa distância, geralmente obcecadas por magreza e muito cobradas por parte de treinadores, patrocinadores e mídia especializada. Segundo alguns autores, aproximadamente 25% das mulheres anoréxicas são atletas de elite.

No passado, a disfunção menstrual observada em atletas de alta performance foi associada ao alto nível de atividade física que caracterizava seus treinamentos diários. Durante muito tempo isto não despertou o interesse dos pesquisadores, pois achava-se que com a diminuição da intensidade dos treinamentos, a ciclicidade menstrual voltaria ao normal sem detrimento da saúde da atleta. Porém, alguns autores observaram que a densidade mineral óssea em atletas amenorreicas era significativamente menor quando comparada a atletas eumenorreicas (ciclos menstruais regulares). Após estes estudos, o conceito anterior de fenômeno benigno da amenorreia em atletas de ponta foi revisto, e esta condição passou a ser encarada como uma causa prematura e importante de perda óssea e consequente osteoporose.

A amenorreia da mulher atleta é consensualmente reconhecida na literatura científica atual como um fenômeno de causa hormonal. A secreção pulsátil do hormônio hipotalâmico (secretado pelo hipotálamo, glândula presente em nosso cérebro que regula diversas funções hormonais), que promove a liberação dos hormônios estimuladores dos ovários, está alterada, o que resulta na produção diminuída dos esteroides ovarianos estrógeno e progesterona, hormônios responsáveis pela regulação e modulação dos ciclos menstruais femininos.

A redução na secreção de estrógeno ocasionada pela amenorreia hipotalâmica da síndrome é responsável pelo desenvolvimento de osteoporose prematura com consequências a curto e longo prazos. A curto prazo estas atletas têm apresentado um alto índice de lesões em decorrência tanto do comprometimento estrutural da microarquitetura do osso como da redução de massa óssea corporal, particularmente fraturas por estresse, e a longo prazo aquelas que se tornam portadoras de osteoporose desenvolvem um risco aumentado de fraturas potencialmente graves, embora ainda sendo jovens.

Como combater a tríade da mulher atleta

O principal objetivo no tratamento de atletas portadoras de alterações alimentares e amenorreia é restaurar seu equilíbrio hormonal. A atividade física deve ser prontamente reduzida em 10 a 20% do volume/intensidade/frequência prévios, e o ganho de peso deve ser adquirido com dietas que ofereçam acima de 2.500 calorias, medidas que geralmente resultam no retorno espontâneo de menstruação. Nos casos em que isso não ocorre a reposição hormonal passa a ser preconizada para evitar a perda óssea precoce, através de reposição estrogênica da mesma forma que é realizada em mulheres menopausadas, ou quando necessário, da administração de anticoncepcionais orais com altas taxas de estrógeno para aumentar de forma significativa a massa óssea destas atletas. A suplementação com cálcio deve ser feita em todas as portadoras da Tríade da Mulher Atleta, utilizando 1.500 mg diários que podem ser divididos em duas doses.

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O termo tríade da atleta feminina foi pela primeira vez definido em 1997,  pela American College of Sports Medicine (ACSM). [1] Inicialmente, o termo definia a presença conjunta de osteoporose, distúrbio alimentar e amenorreia na atleta e pressupunha que a prática intensiva de exercício físico associada a uma dieta hipocalórica, levaria a uma disfunção do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) e consequente amenorreia. Esta desencadearia uma redução no nível de estrogénio com aumento do risco de osteoporose. 

Após inúmeras críticas pela comunidade científica,  o termo foi finalmente actualizado em 2007. Segundo esta nova definição, as componentes supracitadas poderão existir singularmente ou em conjunto, podendo variar no seu espectro. Assim, a Tríade foi redefinida como uma inter relação entre a disponibilidade energética, com ou sem distúrbio alimentar, as funções menstrual, hipotalâmica e a saúde óssea. [1] [2-4] 

Atendendo a este novo conceito, uma revisão sistemática revelou que, ainda que uma pequena percentagem de atletas apresentem um déficit nas três componentes da tríade (entre 0-15%), a prevalência de entre uma e duas das componentes varia entre 16.0% e 60.0% e de 2.7% e 27.0% em, respectivamente[5] . Atletas cujas actividades desportivas beneficiam corpos mais magros (ex. ginástica, ballet, dança, etc) demonstraram estar maior risco, evidenciando-se uma maior prevalência da disfunção da tríade.

Quando se verifica um equilíbrio fisiológico entre a disponibilidade energética, função endócrina e  saúde óssea, o ciclo menstrual e a densitometria óssea são normais. No seu inverso, caso haja alguma deficiência contínua na disponibilidade energética, o quadro clínico da tríade descreve a atleta com ou sem distúrbio alimentar, com disfunção hipotalâmica e amenorreia e um quadro de osteoporose. 

Entende-se por disponibilidade energética como a diferença entre o total de calorias consumidas e a energia gasta pelas actividades metabólicas, incluindo a energia despendida durante o sono e a energia despendida durante o exercício físico. Em condições fisiológicas ideais, a energia consumida deverá igualar ou exceder marginalmente a energia dispendida. Ainda que os processos não sejam totalmente conhecidos, uma diminuição constante da energia disponível, na presença ou não de um distúrbio alimentar, resulta numa diminuição da libertação da hormona Gonadotropina (GnRH) que tem impacto directo na quantidade das hormonas luteína (LH) e folicoloestimulante (FSH), conduzindo a um potencial estado hipoestrogénico na atleta, e consequente amenorreia. [2, 6, 7] Este fenómeno é conhecido como Amenorreia Funcional Hipotalâmica e é comumente observável na presença de uma perturbação na tríade.[7] Esta diminuição das hormonas sexuais poderá contribuir para o desenvolvimento de irregularidades menstruais e diminuição da densidade óssea. Amenorreia e o consequente impacto na quantidade de estrogénios, poderão ter um impacto negativo na saúde musculosquelética. [8] 

A actividade osteoblástica e osteoclástica é amplamente regulada pelo estrogénio. Atendendo a que cerca de 25% da massa óssea é armazenada nos 2 anos perimenarca e o pico de crescimento ósseo ocorrer por volta dos 18 anos {Brown, 2017 #9}, uma interrupção dos processos naturais poderá aumentar o risco de fracturas ósseas [9]. 

A amenorreia pode ter um impacto negativo na saúde músculo-esquelética [8], podendo induzir um maior risco de lesões músculo-esqueléticas, ter um efeito negativo na fertilidade, fadiga, performance e saúde geral da atleta a longo prazo. [1, 2, 7, 10, 11]  [6]

Apesar do progresso feito ao nível de criação de guidelines, recomendações para prevenção, triagem, tratamento e retorno à prática desportiva [1, 4, 6, 12], a grande maioria dos médicos [13], treinadores [14] e profissionais de saúde não estão sensibilizados para esta condição.

Nota sumária: 

Em Junho de 2017,  a American College of Obstetricians and Gynecologists publicou as seguintes recomendações: [2]•” A tríade da atleta feminina é uma condição médica observada em indivíduos activos do sexo feminino  que envolve os três componentes: 1) Baixa disponibilidade energética com ou sem distúrbio alimentar, 2) Distúrbio menstrual e 3) baixa densidade óssea. • Todas as atletas femininas deverão ser avaliadas nas componentes da tríade e uma avaliação aprofundada deverá ser efectuada no eventual caso de uma ou mais componentes serem identificadas.• A tríade da atleta feminina é o resultado de um desequilíbrio energético, pelo que ajustar a energia despendida a energia disponível deverá ser o principal objectivo de intervenção. • O tratamento farmacológico deverá ser considerado apenas se o tratamento não farmacológico nao for bem bem-sucedido. • Baixa disponibilidade energética está associada a disfunção hipotalâmica, e consequente impacto negativo na função menstrual e saúde óssea. Dado que estas condições poderão não ser totalmente reversíveis, a prevenção,  diagnóstico precoce e intervenção são cruciais. 

• Uma abordagem multidisciplinar que envolva a atleta, obstetra/ginecologista, nutricionista desportivo, treinadores, pais e profissionais de saúde mental, se for indicado, deverá ser recomendada.“

Ler 2.ª parte do artigo: A Tríade da Atleta Feminina [2/2]

Autora do artigo:

Aline Filipe é fisioterapeuta especialista em pelviperineologia e uroginecologia, presentemente a exercer na clínica Mosman Women’s Health/SquareOne, em Sydney (Austrália), sendo a criadora do The Pelvic Tuner, uma plataforma educacional e de advocacia para as condições do pavimento pélvico. Da formação especializada que apresenta destaca-se:- Women’s Health and Nutrition Coach pelo Integrative Women's Health Institute, USA- Pós-graduação em Saúde da Mulher pela ESTESL- Licenciatura em Fisioterapia pela Escola Superior de Saúde de Alcoitão - Instrutora de Clinical Pilates - Instrutora de Therapeutic Yoga com especial foque na dor pélvica feminina - PINC cancer rehab certified Physiotherapist - Master em técnicas hipopressivas – Método Hipopressivo M. Caufriez- Formação específica avançada em dor pélvica, disfunções sexuais e uro-fecais por Tarryn Hallam, Women’s health training associates- Formação específica em neurologia e neuro dinâmica do pavimento pélvico por Sandy Hilton

- Formação específica em reabilitação do pavimento pélvico em Pediatria, na dor pélvica e na disfunção sexual masculina na dor e pós tratamento oncológico