A necrose é um dos eventos, mais temidos na Harmonização Orofacial. Conhecer esse processo patológico, sua etiopatogenia, suas variações morfológicas e suas possíveis consequências pode garantir o adequado manejo clínico dessa complicação. Show A primeira coisa a reforçar é que se trata de uma complicação e não de uma intercorrência, ou seja, a necrose é uma evolução desfavorável e é diretamente proporcional ao risco do procedimento. Mas, afinal, o que é necrose? Necrose é a morte celular patológica, resultado de uma lesão celular irreversível. Ela pode atingir células isoladas, um conjunto de células (tecidos) ou ainda órgãos inteiros. A proporção que a necrose irá atingir está diretamente relacionada à intensidade do fator etiológico e, no caso dos procedimentos estéticos, isso se traduz basicamente no bloqueio rápido e total da oxigenação, ou seja, isquemia. Em caso de hipóxia, isto é, diminuição da oxigenação e, portanto, bloqueio parcial, a necrose torna-se mais improvável (porém não impossível). O uso de preenchedores, particularmente os de constituição física mais densa, apresenta maior risco. O evento necrótico possui características macroscópicas, visíveis a olho nu, e microscópicas (anatomia morfológica da necrose). Características macro e microscópicas Variam conforme o tipo morfológico da necrose, conforme descrito a seguir, mas essencialmente incluem: 1) a diminuição da consistência e elasticidade devido à lise (autólise) dos constituintes celulares; e 2) alterações na coloração e no aspecto geral. Autólise A autólise ocorre imediatamente após a interrupção do fluxo sanguíneo e inclui alterações nucleares, citoplasmáticas e no arcabouço celular como um todo, grande parte delas visíveis ao microscópio óptico. As alterações nucleares são:
Entre as alterações citoplasmáticas destaca-se o rompimento da membrana celular com liberação do material intracelular, formando uma massa indistinta eosinofílica amorfa. É importante entender que esses eventos são instantâneos e irreversíveis, ou seja, não há tempo a perder para restaurar a oxigenação do local. Uma vez iniciado o processo de necrose em uma célula, significa que foi atingido o ponto de não retorno. Nesse momento, o que pode ser feito é intervir imediatamente para diminuir o número de células atingidas, reduzir a área necrótica e, consequentemente, minimizar os danos. Se o fluxo sanguíneo for prontamente restabelecido, poucas células e porções teciduais serão atingidas e, consequentemente, o efeito clínico será mais favorável. Coloração Uma das características mais evidentes clinicamente de uma possível necrose tecidual é a alteração na coloração. Ao contrário do que se pensa, a cor dos tecidos necróticos não é única e/ou uniforme, pois varia de acordo com o tipo morfológico. O espectro de cores indicativo de necrose é:
Portanto, não são apenas a isquemia visível ou o azulado pós-isquemia que devem preocupar. Qualquer alteração de cor diferente de uma hiperemia (natural ao processo inflamatório) ou de um hematoma/equimose (também natural ao sangramento e ao processo inflamatório) deve preocupar. Nesse contexto, o registro fotográfico prévio (de qualidade e padronizado) auxilia não apenas no planejamento da harmonização, mas também no protocolo de controle de intercorrências, complicações (necrose) e reações adversas. Tipos morfológicos A classificação dos tipos morfológicos de necrose varia um pouco de acordo com a referência bibliográfica. Em regra geral, incluem: necrose caseosa, necrose gordurosa, de coagulação e de liquefação. Na Harmonização Orofacial, ganham destaque as duas últimas. Necrose de coagulação Ao contrário do que o nome possa induzir, não se trata de formação de coágulos, e sim de um aspecto morfológico da anatomia patológica das células com aparência semelhante ao coágulo, ou seja, amolecido (com consistência tipo gel). Microscopicamente, observa-se “células fantasmas”, restos do arcabouço celular identificados pelo aspecto amorfo e pela coloração esoinofílica. A maioria dos infartos (do miocárdio ou de qualquer outro tecido) é do tipo coagulativo e provocada por isquemia. A maioria das necroses que podem ocorrer na Harmonização Orofacial é, portanto, infarto (necrose por isquemia). Necrose de liquefação Há total lise da área, tornando os tecidos liquefeitos devido à ação de enzimas lisossomais e frequentemente secundárias a infecções bacterianas. Na Odontologia, de maneira geral, os abscessos correspondem à necrose por liquefação. Possíveis evoluções da necrose O tecido necrótico comporta-se como um corpo estranho, implicando necessariamente em uma reação inflamatória na tentativa de eliminar a área necrosada. Essa eliminação pode ocorrer por:
Além dessas, a evolução mais temida da necrose é a gangrena, quando a área já necrótica sofre a influência do ar (ressecamento) ou a infecção bacteriana sobreposta a uma área previamente necrosada.
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segunda-feira, 14 de julho de 2014 - Atualizado em 08/09/2017
Necrose1 é o estado de morte de um grupo de células2, tecido3 ou órgão, geralmente devido à ausência de suprimento sanguíneo. A necrose1 pode ocorrer também por outros fatores que levam à lesão4 celular irreversível, como a ação causada por agentes químicos tóxicos ou resposta imunológica danosa. Fala-se de morte celular quando as suas funções orgânicas e processos do metabolismo5 cessam. A necrose1 deve ser diferenciada da apoptose6 que é a morte celular natural e programada pela natureza, não seguida de autólise7 (destruição das células2 por reabsorção), que serve ao equilíbrio do organismo. Quais são as causas da necrose1?A necrose1 pode ocorrer por conta de agentes físicos como ação mecânica, temperatura, efeitos magnéticos, radiação; agentes químicos, como tóxicos, drogas, álcool, etc. e agentes biológicos, como infecções8 virais, bacterianas, micóticas, parasitárias ou insuficiência9 circulatória. A necrose1 leva ao desaparecimento total do núcleo celular e, por fim, da própria célula10, o que é precedido de alterações celulares estruturais graves. Quais são os tipos de necrose1 que existem?Os principais tipos de necrose1 são:
Como evolui a necrose1?O processo necrótico pode evoluir para cicatrização total, devido à proliferação de tecido conjuntivo28-vascular29 ou gerar ulcerações30 permanentes ou recidivantes31. Os processos necróticos maiores podem se tornar encapsulados pelo tecido conjuntivo28 que os envolve. ABCMED, 2014. Necrose: definição, causas, tipos, evolução. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/553812/necrose+definicao+causas+tipos+evolucao.htm>. Acesso em: 23 jun. 2022. Nota ao leitor:
1 Necrose: Conjunto de processos irreversíveis através dos quais se produz a degeneração celular seguida de morte da célula.
2 Células: Unidades (ou subunidades) funcionais e estruturais fundamentais dos organismos vivos. São compostas de CITOPLASMA (com várias ORGANELAS) e limitadas por uma MEMBRANA CELULAR.
3 Tecido: Conjunto de células de características semelhantes, organizadas em estruturas complexas para cumprir uma determinada função. Exemplo de tecido: o tecido ósseo encontra-se formado por osteócitos dispostos em uma matriz mineral para cumprir funções de sustentação.
4 Lesão: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
6 Apoptose: Morte celular não seguida de autólise, também conhecida como “morte celular programada“.
7 Autólise: Destruição de tecido vivo ou morto por enzimas e células do próprio organismo; também conhecida como autodigestão.
8 Infecções: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
9 Insuficiência: Incapacidade de um órgão ou sistema para realizar adequadamente suas funções.Manifesta-se de diferentes formas segundo o órgão comprometido. Exemplos: insuficiência renal, hepática, cardíaca, respiratória.
10 Célula: Unidade funcional básica de todo tecido, capaz de se duplicar (porém algumas células muito especializadas, como os neurônios, não conseguem se duplicar), trocar substâncias com o meio externo à célula, etc. Possui subestruturas (organelas) distintas como núcleo, parede celular, membrana celular, mitocôndrias, etc. que são as responsáveis pela sobrevivência da mesma.
11 Coagulação: Ato ou efeito de coagular(-se), passando do estado líquido ao sólido.
12 Hipóxia: Estado de baixo teor de oxigênio nos tecidos orgânicos que pode ocorrer por diversos fatores, tais como mudança repentina para um ambiente com ar rarefeito (locais de grande altitude) ou por uma alteração em qualquer mecanismo de transporte de oxigênio, desde as vias respiratórias superiores até os tecidos orgânicos.
13 Isquemia: Insuficiência absoluta ou relativa de aporte sanguíneo a um ou vários tecidos. Suas manifestações dependem do tecido comprometido, sendo a mais frequente a isquemia cardíaca, capaz de produzir infartos, isquemia cerebral, produtora de acidentes vasculares cerebrais, etc.
14 Liquefação: Transição ao estado líquido de substância que se encontra no estado gasoso ou sólido.
15 Desnaturação: 1. Perda daquilo que é da natureza, que é característico ou próprio de algo; descaracterização, desfiguração, adulteração, desnaturalização. 2. Em bioquímica, é a perda da estrutura tridimensional de uma macromolécula em razão da exposição a agentes como o calor e a acidez. 3. Na genética, é a separação das duas cadeias de nucleotídeos componentes da molécula de ADN.
16 Proteínas: Um dos três principais nutrientes dos alimentos. Alimentos que fornecem proteína incluem carne vermelha, frango, peixe, queijos, leite, derivados do leite, ovos.
17 Digestão: Dá-se este nome a todo o conjunto de processos enzimáticos, motores e de transporte através dos quais os alimentos são degradados a compostos mais simples para permitir sua melhor absorção.
18 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
19 Toxinas: Substâncias tóxicas, especialmente uma proteína, produzidas durante o metabolismo e o crescimento de certos microrganismos, animais e plantas, capazes de provocar a formação de anticorpos ou antitoxinas.
20 Fagocitadas: Aquilo que passou por um processo de fagocitose, ou seja, por um processo de ingestão e destruição de partículas sólidas, como bactérias ou pedaços de tecido necrosado, realizado por células ameboides chamadas de fagócitos.
21 Pus: Secreção amarelada, freqüentemente mal cheirosa, produzida como conseqüência de uma infecção bacteriana e formada por leucócitos em processo de degeneração, plasma, bactérias, proteínas, etc.
22 Vítreo: 1. Substância gelatinosa e transparente que preenche o espaço interno do olho. 2. Com a transparência do vidro; claro, límpido, translúcido. 3. Relativo a ou próprio de vidro.
23 Fibrina: Proteína formada no plasma a partir da ação da trombina sobre o fibrinogênio. Ela é o principal componente dos coágulos sanguíneos.
24 Autoimunes: 1. Relativo à autoimunidade (estado patológico de um organismo atingido por suas próprias defesas imunitárias). 2. Produzido por autoimunidade. 3. Autoalergia.
25 Hipertensão arterial: Aumento dos valores de pressão arterial acima dos valores considerados normais, que no adulto são de 140 milímetros de mercúrio de pressão sistólica e 85 milímetros de pressão diastólica.
26 Gangrena: Morte de um tecido do organismo. Na maioria dos casos é causada por ausência de fluxo sangüíneo ou infecção. Pode levar à amputação do local acometido.
27 Tecido Adiposo: Tecido conjuntivo especializado composto por células gordurosas (ADIPÓCITOS). É o local de armazenamento de GORDURAS, geralmente na forma de TRIGLICERÍDEOS. Em mamíferos, existem dois tipos de tecido adiposo, a GORDURA BRANCA e a GORDURA MARROM. Suas distribuições relativas variam em diferentes espécies sendo que a maioria do tecido adiposo compreende o do tipo branco.
28 Tecido conjuntivo: Tecido que sustenta e conecta outros tecidos. Consiste de CÉLULAS DO TECIDO CONJUNTIVO inseridas em uma grande quantidade de MATRIZ EXTRACELULAR.
29 Vascular: Relativo aos vasos sanguíneos do organismo.
30 Ulcerações: 1. Processo patológico de formação de uma úlcera. 2. A úlcera ou um grupo de úlceras.
31 Recidivantes: Característica da doença que recidiva, que acontece de forma recorrente ou repetitiva.
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